Los virus no siempre actúan como esperamos
El año 2019 marcaba su fin, caracterizado por grandes problemas políticos a nivel global, pero también a nivel local, fenómenos climáticos que afectaron los trópicos, y dejaban consigo las esperanzas de un inicio de 2020 mejor. Pero es que en el mes de noviembre no habíamos prestado atención a las alertas de los sistemas de salud locales de la provincia de Hubei, en la China Central de un grupo de pacientes que habían desarrollado manifestaciones respiratorias graves muy similares a una infección viral.
La ciudad de Wuhan es la capital de la provincia de Hubei con mas de 11 millones de habitantes, es una ciudad dividida por el rio Yangtze, caracterizada por una economía basada en la agricultura, y en los últimos años la industria del acero, lo que ha provocado un interés en la inversión extranjera, y por ende su comunicación con el occidente. Como gran parte de las ciudades chinas los mercados de productos frescos como peces, y animales exóticos es parte de la arquitectura de estas, donde confluyen residentes, mercaderes de provincias aledañas, y turistas.
Estas características facilitan el fenómeno descrito como “spillover” o “salto de especie”, un fenómeno que ha sido descrito en otros microorganismos como el Ébola, el VIH, y los virus de Influenza. Este se describe como la adecuación de un microorganismo (virus, bacteria, parasito, hongos), de un reservorio animal a uno humano. El fenómeno de Spillover no se da en una sola etapa sino que es a menudo el resultado de numerosos contactos y posteriores modificaciones genómicas de los microorganismos en los nuevos huéspedes. El mejor ejemplo son los virus de Acido Ribonucleico (ARN), bien por su ausencia de corrección de errores genéticos, o bien sea por su adecuación rápida a otros entornos, resultado de su simplicidad en el acido nucleico que le permite mutar con frecuencia.
Las sociedades del sudeste asiático han tenido numerosas experiencias de este tipo. En el 2002 un grupo de personas en la ciudad de Guangdong desarrollaron manifestaciones respiratorias severas, y en el 10% de los casos fallecieron. Al causante de este cuadro clínico se le llamó Síndrome Respiratorio Severo Agudo (SARS), y era un virus que no se había descrito previamente el SARS-CoV, un miembro de la familia Coronaviridae (CoV) que había sido secuenciado y reflejaba una gran similitud con coronavirus que habían sido identificados en otras especies como murciélagos, civetes y pangolines. Pero el SARS no ha sido el primero y único de este tipo de virus que han sido reconocidos en el sudeste asiático, también lo son numerosos virus de influenza, el virus Nipah, el virus Hendra, todos con patrones de transmisión similares. Creando en las sociedades orientales una memoria colectiva de la importancia en acatar medidas drásticas al momento de prevenir la transmisión de virus respiratorios.
El grupo de coronavirus relacionados que dan lugar al SARS-CoV-2 causante de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) ha existido durante décadas en los murciélagos y probablemente se originó hace más de 40 años (1). El SARS-CoV-2 comparte el 96% de su material genético con una muestra de coronavirus tomada en 2013 en murciélagos de herradura intermedios de la provincia de Yunnan en China, lo que sugiere que el virus de Yunnan es su antepasado. Se desconoce cómo viajó el virus las 1.200 millas desde Yunnan hasta Wuhan (2).
Las Navidades que no fueron
Es justo en diciembre de 2019, cuando las autoridades chinas deciden cerrar las ciudades y cortar la circulación de personas desde y hasta la ciudad de Wuhan, suspendiendo las festividades del año lunar chino, y suspendiendo todos los vuelos hacia otros países. Lamentablemente esto ocurrió muy tarde. Ya se había esparcido un nuevo virus que hoy sabemos pudo haber saltado de especies tan temprano como septiembre de dicho año. Mientras en el continente americano recibíamos con jubilo un nuevo año, el SARS-CoV-2 se distribuía por toda Europa y llegaría más tarde a nuestro territorio. Las noticias de la ciudad de Lombardia en Italia provocaban espanto, ya corría el mes de febrero y aun en territorio dominicano no se reportaban los primeros casos del virus.
En el país ocurrían eventos políticos y sociales muy convulsos. Las grandes concentraciones de la Plaza de la Bandera estaban absortas de lo que ocurría del otro lado del Atlántico, cual, sino viviésemos en un mundo global, negábamos a rotundidad la posibilidad de que ese “virus chino” nos pudiese causar daño. Sin embargo la noche del 29 de febrero ocurrió el llamado a rueda de prensa nacional encabezada por el ministro de salud publica Dr. Rafael Sánchez Cárdenas de que en territorio nacional se había confirmado un turista proveniente de Italia en que se había confirmado la presencia del SARS-CoV-2; así, en medio de unas elecciones suspendidas, una población que se tornaba suspicaz ante sus gobernantes, y unos gobernados reacios a seguir las directrices de salud del momento empezó la gran pandemia del siglo XXI en el paraíso.
La pandemia que no soportaría el trópico
El día 1 de marzo de 2020 se declararía estado de emergencia nacional. Se crearon sistemas de búsqueda activa de casos positivos, y redes de contactos. No obstante se ponía en evidencia la necesidad de crear capacidades diagnosticas suficientes para poder dar respuesta a la demanda, en ese momento solo el Laboratorio de Referencia Nacional Dr. Defilló poseía los cebadores específicos para identificar al virus en muestras sospechosas, en la población esto creaba un estado de intranquilidad ante la imposibilidad de saber si tenían o no el virus, además de que gracias a las redes sociales y medios electrónicos se esparcían como pólvora las desinformaciones respecto al virus y sus características clínicas, creando una infodemia, los sistemas de mensajería automática abarrotados de videos de personas que colapsaban en las calles, y morían de forma súbita, de teorías conspirativas de un nuevo orden mundial, y de medicamentos “mágicos” extraídos de los anales de la pseudociencia (3).
En la República Dominicana el poder ejecutivo creó el Comité Nacional de Gestión Sanitaria- COVID-19 (CEGES), presidido por el Dr. Alejandro Báez y cuyo objetivo era poner en marcha una serie de iniciativas intersectoriales para reducir el impacto de la pandemia. El CEGES tuvo su primera prueba de fuego ante el brote de casos en la ciudad de San Francisco de Macorís, provincia Duarte. La mortalidad de dicha provincia al inicio de la pandemia se acercaba a un 14% cuando la media nacional era solo de 2%, este fenómeno evidenció las deficiencias de infraestructura adecuada para el aislamiento, triaje y manejo de casos positivos, así como dificultades en la realización masiva de pruebas para determinar la dimensión de la infección. Estudios realizados en el Instituto de Medicina Tropical & Salud Global de la Universidad Iberoamericana (IMTSAG-UNIBE) evidenciaron que el efecto fundador de la provincia Duarte se debió a la presencia de la mutación D614G en la región codificante para las proteínas de la espiga, misma que coincidía con las detectadas en Italia. La presencia de dicha mutación coincide con el fenómeno expansivo de casos en dicha localidad, igual fenómeno que se pudo observar en el Distrito Nacional y el Gran Santo Domingo, donde también el equipo de investigadores pudimos demostrar que las características genéticas del virus eran similares. A pesar de que algunos alertaban que el clima cálido del país acabaría por completo con la transmisión del virus, no obstante, hasta la fecha ningún estudio ha podido establecer que existen elementos climáticos que alteren los ciclos de transmisión del SARS-CoV-2, que el virus se podrá seguir transmitiendo en calor o en frío de forma indistinta siempre y cuando facilitemos su cadena de transmisión.
El plan Duarte involucró el ejercito nacional, la comunidad, los sistemas regionales de salud, las autoridades locales, y actores civiles en acuerdos de colaboración publico-privado. Rápidamente se pudo evidenciar que las intervenciones del plan Duarte cambiarían el rumbo nefasto de la pandemia en dicha provincia, y mostraba un modelo de gestión que debía ser replicado a nivel nacional para evitar el colapso del sistema de salud. En esencia, aplanar la curva fue el objetivo de dicho plan, y eso se pudo lograr.
La noche más oscura
Cada mañana se realizaba una rueda de prensa con informaciones sobre el estado de la pandemia. Empezamos a escuchar nombres de personas muy queridas que eran arrebatadas por la COVID-19, muchos otros llegaban a desarrollar síntomas graves y lograban salir de las unidades de cuidados intensivos, otros negaban la presencia del virus, y alegaban que la pandemia no era tan solo una herramienta para tener favores políticos en las elecciones que habían sido postpuestas para julio del mismo año. En medio de todo esto la población estaba enclaustrada en un estado de emergencia y con prohibición de circulación en casi todo el día. Se incrementaban las demandas de realización de pruebas, el sistema diagnostico no daba abasto. Para ello, a través del Ministerio de Economía y planificación se empezaron a hacer aprestos para incrementar las capacidades de los laboratorios existentes de pruebas, un buen ejemplo fue el acercamiento a las universidades locales, replicando el modelo de gestión del gobierno de Corea del Sur y otros en situaciones de emergencias causadas por un virus similar, el coronavirus del Medio Oriente (MERS); en que se establecían redes de diagnostico locales en las universidades y que las mismas sirvieran para responder a las necesidades de investigación y respuestas de emergencias sanitarias. Para ello la Universidad Iberoamericana dispuso los laboratorios de biología molecular existentes en el Instituto de Medicina Tropical & Salud Global en la ciudad de Santo Domingo. Sin embargo, este fue un solo ejemplo aislado que evidenciaba lo distante que se encontraba la academia dominicana ante situaciones como estas, no existían capacidades instaladas en casi ningunas de las universidades incluyendo la Autónoma de Santo Domingo. En mayo empezaron las primeras pruebas de validación de PCR (Ensayo estándar para la amplificación de ácidos nucleicos por Reacción de Cadena de Polimerasa), y a mediado de julio en un acuerdo interinstucional se recibieron equipos donados por diferentes organismos permitiendo elevar la capacidad diagnostica del país, para finales de julio y principios de agosto ya se podían realizar mas de 5000 pruebas diarias de SARS-CoV-2 en el país, esto respondía ante el principio fundamental del manejo de pandemias de que para conocer la dimensión del problema debemos reconocer sus dimensiones, este fue el primer paso para poder ir viendo la luz al final de la noche mas oscura, un país completo consternado y saturado por los efectos económicos, psicológicos, y sociales de una pandemia a la cual suponía nunca estaría expuesta.
Cuando confirmamos que estábamos solos en esto
Para junio de 2020 en un estudio realizado por el equipo de IMTSAG-UNIBE y el CEGES reportó que tan solo el 6% (CI 8-10%) de la población en comunidades donde habían ocurrido brotes poseía anticuerpos específicos contra el virus. Este hallazgo representaba un reto para las autoridades de salud, ya que todavía a ese momento teníamos una población susceptible de la infección, y además ya cursábamos con nuestro primer semestre en confinamiento, lo que provocara que la población se mostrase agotada por los persistentes bombardeos de los medios de comunicación sobre la pandemia, y la imposibilidad de ver un fin a lo que estaba pasando.
No obstante, tras décadas de investigación, y experiencias en otras pandemias el acervo científico daría las respuestas que hacían falta. Se habían publicado los resultados de las primeras fases experimentales de las vacunas contra la COVID-19, una de las primeras fue la diseñada por un equipo de investigadores de la universidad de Oxford y la farmacéutica Astra-Zeneca de una vacuna vectorializada por adenovirus, y por primera vez en la historia una vacuna que utilizaba ARN mensajero (mRNA) para provocar la síntesis de proteínas del virus y estimular la creación de respuestas inmunes adecuadas. Ambas vacunas daban una luz de esperanza al termino de la pandemia en un tiempo récord. Los mecanismos regulatorios aceleraron las fases experimentales y permitieron que para finales del 2020 pudiésemos tener los primeros ensayos de Fase III en el Reino Unido y otros países.
Sin embargo, en su batalla por lograr continuar su replicación los virus cambian, y lo que había parecido hasta el momento una tasa de mutación bastante lenta (cerca de un 2%) en cada ciclo viral, ahora ocupaba los titulares de los periódicos del mundo entero, la aparición de variantes genéticas del virus que provocaban que su capacidad de transmisión y letalidad modificaran. La primera registrada fue la B.1.1.7. que se identificó en el Reino Unido, y que se transmite en un 30-60% mas que los linajes previos, mas tarde se identificaron variantes en Sudáfrica (B.1.351), y en Brasil (P.1), esta ultima asociada a una alta tasa de letalidad en la provincia de Manaus, en la zona de las Amazonas. Tanto la B.1.1.7. como la P.1. han sido identificadas en muestras de la República Dominicana analizadas en el IMTSAG-UNIBE, la B.1.1.7. aparece en casos de noviembre de 2020, y en los meses de enero y febrero aparece la variante P.1. Esto confirma la necesidad de que el país de el gran salto hacia la conformación de un sistema de vigilancia genómico que permita prever las próximas emergencias virales, y describir con mas detalles las características microbiológicas de los virus existentes.
En el mes de febrero, a casi un año de haber empezado la pandemia de la COVID-19, nuestro país lanza su campaña de vacunación, ante grandes retos externos, la diplomacia de las vacunas, y la competencia con las grandes potencias nos hace tener una visión incierta de cuando lograremos vacunas a la mayor parte de la población, sin embargo, lo que si sabemos es que a mayor cantidad de nuevas infecciones ocurre, mayor probabilidad de mutaciones tendrá el virus, y a mayor tasa de mutaciones tendrá el virus mas difícil será implementar acciones para su eliminación. Al final de febrero de 2021 más de 3000 dominicanos y dominicanas han perdido sus vidas por los efectos de la COVID-19, más de 235,462 personas se han infectado, y el impacto en nuestra economía aun se desconoce cuál será su dimensión. En medio de unas de las campañas de vacunación más ambiciosas de nuestra historia queda preguntarse cuándo lograremos la llamada inmunidad de rebaño.
Si antes la carrera era por conocer quienes tenían la infección, ahora la carrera es en cuan rápido podemos vacunar versus cuan rápido el virus puede mutar.
Notas:
- Andersen, K.G., Rambaut, A., Lipkin, W.I. et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med 26, 450–452 (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0820-9
- Wacharapluesadee, S., Tan, C.W., Maneeorn, P. et al. Evidence for SARS-CoV-2 related coronaviruses circulating in bats and pangolins in Southeast Asia. Nat Commun 12, 972 (2021).
- Tapia L. COVID-19 and Fake News in the Dominican Republic. Am J Trop Med Hyg. 2020 Jun;102(6):1172-1174. doi: 10.4269/ajtmh.20-0234.
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Robert Paulino-Ramirez, MD, DTM&H. Director del Instituto de Medicina Tropical & Salud Global de la Universidad Iberoamericana, e investigador titular de la Carrera nacional de Investigación en Salud del Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología. Director Científico del Comité De Emergencia y Gestión Sanitaria COVID-19.